AI realizar cualquier tipo de cirugía, vamos a practicar una herida quirúrgica susceptible de ser infectada por los microorganismos que recubren las superficies del gabinete. Si realizamos una correcta técnica estéril, vamos a minimizar el riesgo de infecciones producidas por bacterias que no habitan normalmente en la cavidad bucal. Vamos a revisar los pasos necesarios a la hora de realizar una técnica estéril: lavado de manos inicial. vestimenta y enguantado y preparación del campo quirúrgico.
Importancia del campo estéril en cirugía dental
La importancia de realizar una correcta técnica estéril nos va a ayudar, no solo a evitar infecciones de la herida quirúrgica, sino que va a proteger al paciente de infecciones cruzadas y a nosotros mismos.
Las superficies que nos rodean están recubiertas de microorganismos que ante una cirugía pueden invadir la herida quirúrgica y provocar infecciones. Las infecciones no solo pueden afectar a la cirugía que hemos realizado, también pueden ser causas de distintas infecciones cruzadas entre paciente, paciente-doctor y viceversa.
Con la aparición de los implantes, la utilización de medidas de asepsia se fue generalizando en el gabinete odontológico. Sabemos que la boca es una cavidad séptica por excelencia, así que en Odontología no podremos hablar de esterilidad absoluta cuando hacemos un campo estéril. En este caso se habla de esterilidad relativa, pues la saliva está contaminada por definición.
Limpio vs estéril
Limpio versus estéril siempre ha sido motivo de discusión en el campo de la Cirugía Oral.
En Implantología oral existe una paradoja. Los implantes dentales osteointegrados que se colocan en un ambiente rodeado de bacterias tienen una tasa de fracaso de entre O y 1,1%, similar a los implantes colocados por artroplastia en un ambiente casi estéril.
Sin embargo, si comparamos con fijaciones transmucosas que atraviesan la mucosa y conectan la epidermis con el medio interno, el fracaso llega al 23%.
¿Por qué en otras partes del cuerpo este tipo de filaciones tienen tanto fracaso, mientras que el mismo tipo en boca no?
En un principio esto se atribuyó al poder antimicrobiano de la saliva, aunque se descartó por ser el principal medio de adhesión bacteriana. El fluido gingival crevicular también se descartó al tener una composición parecida al suero sanguíneo. La aparente causa de este éxito es la rapidez de cicatrización que tiene la mucosa oral frente a la de otros tejidos.
En segundo lugar se habla de la tolerancia del sistema inmune oral. En la herida quirúrgica oral existe una disminución en las células inflamatorias (menor número de neutrófilos, macrófagos y linfocitos T, si lo comparamos con heridas en piel).
Esto implica que hay una respuesta inflamatoria menor, lo que puede explicar esta tasa de éxito.
En 1993 Scharf y Tarnow hicieron un estudio en el que comparaban la tasa de osteointegración de implantes realizando campo estéril frente a hacerlo en condiciones limpias. El resultado fue una tasa de osteointegración sin diferencias estadísticamente significativas. Eso no significa que las cosas se puedan hacer de cualquier modo. Las infecciones en Odontología existen y pueden comprometer la viabilidad de un implante o el postoperatorio de una cirugía.
Dado que hoy en día las denuncias por mala praxis están bastante generalizadas, es más que recomendable realizar las cosas bajo un ambiente lo más aséptico posible. Por otro lado, es conveniente mencionar la comodidad de realizar un correcto campo estéril. Está claro que si, a la hora de colocar el implante, la superficie del mismo toca la piel del paciente o cualquier superficie contaminada debemos desecharlo. Dado que los implantes tienen un coste elevado es importante evitar estos «accidentes».
Si utilizamos estandarizadamente un campo estéril vamos a evitar estos problemas con un mínimo tiempo de preparación si lo tenemos bien protocolorizado. En tercer lugar, hay que reseñar la importancia de las infecciones cruzadas. Cuanto mayor sea la superficie cubierta con paños estériles, menor será a probabilidad de contaminación.
Dado que va a haber una herida quirúrgica es fácil la diseminación de microorganismos del paciente al ambiente que pueden contagiar al siguiente paciente o incluso a nosotros. Muchas de las complicaciones operatorias y posoperatorias se podrían evitar con el uso de una correcta técnica aséptica. Durante una cirugía en la que usamos biomateriales que vienen estériles, tras su implantación, el organismo reacciona creando una película y una reacción inmunológica a este material. Dependiendo de las características físico-químicas, las bacterias se adherirán en mayor o menor medida.
El crecimiento de los microorganismos puede llevar a la maduración del biofilm y la aparicion de infecciones difíciles de erradicar con antibióticos.
Uso de antisépticos
Una de las herramientas de la que disponemos para el control bacteriano en el ecosistema oral son los antisépticos, capaces de eliminar gran número de bacterias sobre tejido vivo sin causarle lesión.
La clorhexidina ha demostrado ser el de mayor eficacia en el ámbito oral tanto por su efectividad como por su sustantividad. El uso de este antiséptico ha demostrado ser eficaz en prevenir la bacteriemia postoperatoria si se realiza un enjuague previo a la cirugía.
El uso de antibióticos de manera preoperatoria ha demostrado que evita las infecciones postoperatorias. Un estudio que compara el uso de 2 gramos, 3 y 1 gramo previo a la cirugía y 500 gramos cada 8 horas dos días posteriores en comparación con placebo (no usar antibiótico), demostró que había un riesgo mucho menor de infecciones postoperatorias si se premedicaba que si no se tomaban antibióticos. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de antibióticos postoperatorios.
Un metaanálisis de Salgado y col. demuestra que los pacientes alérgicos a penicilinas tienen un riesgo mayor de padecer infecciones е postoperatorias que los no alérgicos. Especialmente, el caso de la clindamicina-fármaco utilizado como profilaxis previa a un implante, ha demostrado un riesgo de más de seis veces de padecer una infección. Lo que se extrae de estos estudios es la importancia que tiene el uso de antibióticos, pues los microorganismos en boca existen y cuanto más cuidadosos seamos menos necesidad de antibióticos vamos a necesitar.
Esto tiene aún más importancia en el caso de pacientes con alergias medicamentosas, en los que tenemos que extremar las medidas asépticas. A la hora de realizar la cirugía, vamos a intentar tener el mínimo número de microorganismos en el ambiente que rodea al paciente.
Preparación del campo estéril
Para ello vamos a preparar un campo estéril. Un artículo se considera estéril si hay menos de una probabilidad entre 1 millón de que un microorganismo viable haya sobrevivido al proceso de esterilización, es decir, su «nivel de aseguramiento de la esterilidad SAL»
debe ser en condiciones óptimas de 10-6 elevado a diez.
A la hora de prepararnos para la realización de una cirugía vamos a dividir el gabinete dental en dos áreas:
- Área estéril. Donde va a estar el material estéril y el personal estéril. Ahí se engloba el sillón dental donde vamos a colocar al paciente con sus paños estériles. Tendremos una mesa cubierta con un campo estéril donde colocaremos el instrumental y las cajas de cirugía. El personal que va a trabajar en esta zona ha de someterse a un lavado de manos quirúrgico. Pese a la utilización de guantes estériles, el lavado de manos es indispensable. Lo normal es disponer de un auxiliar estéril, aunque en clínicas de mayor tamaño se puede tener un instrumentista. El auxiliar estéril va a encargarse de ir colocando el material en la mesa quirúrgica y de colocar los paños estériles. El instrumentista es una figura que ha de tener una gran compenetración con el cirujano, pues es la persona que se va a encargar de ir suministrándole el instrumental en la secuencia habitual, así como las fresas y demás material de la cirugía.
- Área no estéril. Este área se delimita por una línea imaginaria. En esta zona quien va a estar es el personal no estéril o de campo. La función del personal no estéril es ayudar al personal estéril con el lavado de manos y la colocación de las batas quirúrgicas. También es el encargado de abrir el material sobre el campo quirúrgico y pasar al paciente con el gorro y las calzas al área quirúrgica. Limpiará el área perioral y le proporcionará el colutorio de clorhexidina para realizar el enjuague.
FUENTE: Dra. Gema Maeso Mena. «Principios de Bioseguridad en la Clínica Dental» Editorial Peldaño Media Group. S.L. 2022
